看護実習記録の書き方やメリット参考例 考察のポイント

1860_0

実習記録って考察が難しいですね

そうね
カンファレンスと同じで例年悩む学生は多いわね

考察のポイント教えてください!

分かったわ

看護実習記録に悩む看護学生は多いですね。ここでは、

これらを解説します。

まずは看護実習記録の意図を知ろう!

看護実習記録は、実際に働きだすと必要となる看護記録の練習というのが、学生としての一番の目的でないかと思います。

私自身の様な教員や実習指導者の立場から考えると、学生の立場同様、看護実習において看護記録が正確に書ける為の練習としての確認もありますが、学生自身が実習での学習の進捗状況や理解度、考えなどを確認するために必要です。

また、実習記録を見ながら学生の指導も行っていくため、学生の皆さんは、実習記録は毎日毎日大変であるとは思いますが、手を抜かずにしっかりと書いていくようにしましょう。

看護実習に関する詳細は看護実習を乗り切る指導者との関わり方 各領域のポイントをご覧ください。

1860_1
引用元 沖縄県立看護大学

看護実習記録によるメリット

① 看護の実践を明示する。

実際に自分が行った看護援助を文章化することで、誰が誰にどの様な事を行い、その詳細について明らかにし、それによって実際に行った事を客観的に分析でき、今後の看護計画に役立たせることができます。

② 患者に提供するケアの根拠となる。

なぜこの患者へ、この援助が必要であったのか、またどの様な方法で援助を行ったのか、説明を行う根拠材料とするためであり、また実施者本人も考察することで、本当にその援助が必要であったのかについて、再確認を行うことができる。

③ 医療者間および患者・医療者間の情報交換のための手段となる。

看護記録を残すことで、多職種の間で情報を共有することができ、また行った看護援助についてどうであったのか、また患者がどの様に感じているのか、など様々な職種の目線から検討することが出来ます。

1860_2

上手く書ける看護実習記録の書き方の考察ポイント

看護実習記録は、5W1H(最近は2Hもあるようです)で書く事が基本です。

看護学生は看護実習記録を書く上で考察で苦労しているようですが、考察は個人的考えを書くのではなく、科学的根拠に基づいたものが必要です。

そのためには、教科書をどの様に活用していくのかが重要であり、上手に活用することで、記録を書くペースが良くなり、また内容も充実してきます。

例えば、患者の体温が38.5℃であった場合、まずは教科書で体温の正常値は何度から何度であるかを調べます。

そして、この体温が正常であるか異常であるかを判断します(正常は35.5~37.5℃とします)。

この場合の体温は異常であり、体温上昇による影響で呼吸などの代謝が亢進し、体力を消耗する事で、易疲労感や倦怠感、発汗増加等が考察出来ます。これらの内容は教科書に載っています。

そのため、この症状を確認する事が計画に上がってきます。

この時に注意する点としては、今どきの学生は教科書ではなくインターネットを使う人が多い事です。

便利なのは分かりますが、学生の間は、どの内容が正しくて、また間違っているのか区別がつかず、どのような内容でも信用してしまいます。

ネットでは間違っていないにしても、考え方が偏っていたりする場合もあります。

また、読む、書く、調べるといった行動が知識となっていく行動であるため、教科書を活用しながら地道に記録のコツを身に付けていく必要があります。

記録を上手に書く方法に近道はありませんが、正しい方法はあります。

先輩方へ勉強方法聞くことも方法ですし、教科書を活用して行く事が看護実習記録を行う上での正しい考察といえるでしょう。

1860_3

実習記録を素早く書くには?

実習記録をすばやく書くコツを説明するのはとても難しいです。

実際に私本人も実習記録を書くことに、とても時間を費やしておりました。ただ、私の当時と比べ、実習記録の量はとても少なくなっています。

そのため、個人的な考えですが説明をします。

看護記録の上達に近道はないとは思います。まずは、実習前にどれだけ事前学習を行い、病態生理などを理解しているかが重要です。

また、実習中にどれだけ必要な情報を収集できるか、またその情報をどの様に分類でき、考察できるかにかかっていると思います。

これらのことが出来ていると、看護計画や関連図なども同時に書きやすくなる為、時間が短縮できると思います。

あと、S情報とO情報の分け方としては、患者本人が言った内容などはS情報であり、記録者本人が見たこと感じたことはO情報として分類します。

あとは色々な参考書を読み、必要とする文章を参考にしながら作成し、文章作成能力を上げていくしかありません。

実際、近年は様々な参考書が出ていますし、とても分かりやすい物も多くなっています。

しかし、最終的には、学生本人が記録に慣れて行くしかありません。

どの本にも書かれているとは思いますが、アセスメントが最も重要であることから、考察を行う能力の向上を中心に身に付けて下さい。

それによって、目標が明確となり、計画や評価の出来がより具体的になって、良い記録を短時間で記述できるようになります。

実習目標の事を詳しく知りたい方は看護実習の目標と計画 具体的な立て方のポイントや疑問をご覧ください。

まとめ

看護記録は、どれだけ患者の状況を細かく収集及び記述できるかが重要です。またその情報を考察することが最も重要であり、学生が一番苦労するところだと思います。

この考察の出来次第によって、今後の援助等の優先度や方向性へ大きく影響します。

そのため、考察は科学的根拠を明確にし、記述していく必要があり、これらを担保する為には多くの本を読む必要があります。

しかし、最近の学生は、本を買うことを嫌がりますが、参考書等を含め自費での購入をお勧めします。

理由としては、自分で買った本のほうがより読む傾向にありますし、図書館のように返却しない為ため、必要時に手元にあり書き込めることで活用しやすいです。以上のように、記録を上手に書くためには、教科書は必要不可欠だと考えます。