緩和ケアの実際:トータルペインの考え方・アセスメント法

緩和ケアでは、がん患者の苦痛を(4つの)視点で捉える概念があります。

この概念はセント・クリストファー・ホスピス(St. Christopher’s Hospice)の創始者であるシシリー・ソンダースが提唱したものです。彼女は、末期がん患者の様々な苦痛を全人的な苦痛と捉え、その苦痛を緩和する緩和ケア(palliative care)を実践し、その考え方が今も受け継がれています。

全人的苦痛 (トータルペイン)の考え方

私たちはどうしても、痛みや吐き気などの判りやすい身体症状を観察し、その症状に対しての問題解決を図ろうとしがちです。

しかし、がん患者をはじめとする重篤で回復の見込みが難しい患者は、身体症状の背景に不安などの精神的苦痛、仕事や家庭などの社秋的苦痛、自分の人生の意味や価値を問われるスピリチュアルペインが影響しあい、今の苦痛や苦悩を生み出します。

緩和ケアでは、患者を

  • 身体的側面
  • 精神的側面
  • 社会的側面
  • スピリチュアル

な側面の4つの苦悩から捉え、全人的苦痛(トータルペイン)として、患者が訴える苦痛は症状を理解します。

図1

引用:静岡県立静岡がんセンター編:がん看護BOOKSがん看護研修マニュアル,p278,2010,南江堂.


4つの苦痛をアセスメントする

身体的苦痛

患者が感じている身体的な苦痛症状と、今後起こりうる症状をアセスメントします。

ポイント!

○「乳がんのStage4の患者さんが腰痛を訴えている」

この場合、身体的苦痛 →腰痛 だけではありません!

  • StageⅣの○○乳がんで、○○が予測される
  • 画像所見から○○の原因による腰痛と考えられる
  • 重苦しい痛みと訴えており、痛みの種類は●●と思われる

というように、アセスメントを行います。

もちろん、他の身体症状(食欲不振、不眠、倦怠感など)も同じような考え方で考えます。現在の治療や薬物療法がどう身体的苦痛に影響しているのかもアセスメントします。

局所がんも治療によりさまざまな苦痛症状を呈しますが、転移したがんは、全身性の病気です。腰痛や下肢のしびれや違和感から、脊椎転移を予測することも必要になります。また、逆に腰痛=がんの症状と捉えてしまい、治癒する症状が放置されてしまうこともあります。

苦痛症状を患者が訴えた時は、問診・触診をし、適切な観察を行って医師に症状を報告します。看護師は、患者の身体症状に気が付きやすい立場にいます。患者の身体的変化と症状の訴える患者の言い回し(例えば、○○のよう痛い)にも十分配慮してアセスメントします。

精神的苦痛

不安や怒り、孤独感、恐れ、うつ症状等の精神的苦痛をアセスメントします。

ポイント!

○『眠れない』とのAさんから訴えがあった

あなたは、この苦痛をどのようにアセスメントしますか?

  • Aさんは、身の置き所のない倦怠感のため不眠が生じた
    →身体的苦痛と捉え、倦怠感へのケアプランを立案
  • Aさんは、今後の事を説明され、不安で不眠になった
    →Aさんが感じている不安を軽減するためのケアプファンを立案

と考えます。『不眠』は身体症状ですが、アセスメントすることで精神的苦痛が生じているAさんの苦悩が理解できます。図1の矢印が⇔となっている所以はこの理由からです。

社会的苦痛

仕事や家庭、経済、遺産、人間関係に生じた問題をアセスメントします。

ポイント!

○専業主婦のAさんの社会的苦痛の有無は?

  • Aさんはがん保険にも加入し、経済的問題は生じていない
  • Aさんは、夫の両親を自宅で一人で担っており、入院したことでその役割ができないことを心苦しく感じている
  • Aさんは、町内の婦人会役員をしており、自分が抜けたことで他のメンバーに迷惑をかけることを苦痛に感じている
  • Aさんは、抗がん剤の有害事象のため、今後手先を使う作業が難しくなり、家事に支障がでる可能性が高い

社会的苦痛を捉えるとき、どうしても経済的問題を重視しがちですが、Aさんを全人的にとらえるアセスメントを行う上で、Aさんが社会やコミュニティー等でいなっている役割を知ったうえでアセスメントすることが大切です。

また、今はできているAさんの役割が今後、病状の変化によって生ずる役割変化もアセスメントします。

スピリチュアルペイン

がんなどに罹患したことで患者が感じている不公平感、無価値感、罪悪感、孤独感、脆弱性、無意味感等をスピリチュアルペインといいます。

スピリチュアルペインをうまく言い表すことは難しいですが、村田久行はスピリチュアルペインを『自己の存在と価値の消失から生じる苦痛』1)と述べています。

今まで生きてきた・これからあるはずだった『時間』、人との『関係』、自分が自分らしく動ける・生きられる『自律』を脅かされたと感じるとき、人はスピリチュアルペインを感じます。

ポイント!

○Aさんは『もう私なんて生きている意味はない』と訴えた。

あなたは、この苦痛をどのようにアセスメントしますか?

  • Aさんは、自分の存在に無価値観を感じ、スピリチュアルペインを表出している。看護プランとして、今後はAさんの思いに寄り添い精神的アプローチを行う
  • Aさんは、自分の右手が上手く動かせず、自分の役割が果たせないことで自分の存在の無意味感を感じている。看護プランとして、理学療法士等に相談し、残像機能の評価と右手を補う動作について評価・介入してもらう。

どちらのアセスメントも間違いではありませんが、Aさんにとってどちらが効果的な看護アプローチが行え、今後の生活を豊かなものに変えていくでしょうか、大切なのは、『言葉』だけに囚われ過ぎないことです。

患者さんは、医療の専門的知識や言語を知っているわけではないため、色々な言葉で自分の辛さを表現します。私たち看護師は、その言葉の意味を、思い込みではなく患者さんの言葉や情報から正確にアセスメントすることが大切です。

心のケアのアセスメント

トータルペインをアセスメントする中で、色々な要素が複雑に絡み合った時には、次のようなアセスメント法があります。これは、精神腫瘍学で行うアプローチ方法の1つで、何を優先すべきか、心のケアが必要なのかを整理する上で便利なので知っておきましょう!

図2『こころのケアのアセスメント』

引用:日本サイコロジー学会監修:日本緩和ケアチームのための精神腫瘍学入門2009,p94,医薬ジャーナル社.


トータルペインの視点でアセスメントしながら、患者さんに生じている苦痛緩和を図る上での優先順位は何かを整理する上で、このアセスメントの準場はとても大切です。心の苦痛が心身の苦痛表情として現れていることは多くあります。

アセスメントツールは、手段でしかありません。

視点で捉え、患者の身体症状や苦痛が何から生じ、どうすれば緩和できるのかを考える知識が何よりも大切です。表面だけでなく、現在進行形で起こっている現象を考え文章にする習慣をつけましょう!!

引用文献:1)村田久行(2004):スピリチュアルケア,臨床看護、30(7),p1023-1126、ヘルス出版.